[서식 1]

건설공사(건축분야) 안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	2021-서울특별시-건축기획과-	접수일자
신청인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호 사업자등록번호
	소재지			전화번호 팩스번호 핸드폰번호
	대표자			생년월일
	E-mail
직무분야	건축분야 [ ] 종합분야 [ ]
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
2021년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
서울특별시장 귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 안전점검 수행기관 지정 신청서 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] 3. 서약서 1부 [서식3] 4. 사업수행능력평가서 [서식4~서식13] 5. 사실확인 서류 (공고문 참조) 6. 참여기술자 관련 서류(자격증명서, 교육이수확인서) 7. 업체 관련 서류(사업자등록증, 안전진단전문기관등록증, 법인인감증명서 및 사용인감계, 법인등기부등본 각 1부).						수수료 없음

[서식 2]

자기평가서

※ 엑셀로 작성하여 이메일 제출

평 가 항 목			배점	평점		평가점수 산출근거
				자기 평가	지정 권자
총 계			100
참여기술인	계		45
	사업책임 기 술 인	소 계	18
		등 급	-	적격
		경 력	8
		실적건수	5
		실적금액	5
	분야책임 기 술 인	소 계	18
		등 급	2
		경 력	6
		실적건수	5
		실적금액	5
	분야참여 기 술 인	소 계	9
		등 급	2
		경 력	3
		실적건수	4
유사용역 수행실적	계		35
	건 수		20
	금 액		15
신용도	계		10
	부실벌점		4
	입찰참가 제한, 업무정지		3
	재정상태 건실도		3
업 무 중첩도	계		10
	사업책임기술인		6
	분야책임기술인 (또는 참여기술인)		4

상기 자기평가서는 「건설기술진흥법」, ‘건설공사 안전관리 업무수행 지침’ 및 당해 안전점검수행기관모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성·제출되었음을 확인하고, 제출된 신청자 평점 중 “허위·거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리되며 관련규정에 따라 입찰제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

년     월     일

입찰자(대표자)                  (서명 또는 인)

[서식 3]

서    약    서

□ 사 업 명 : 여의도동 27-2 업무시설 신축공사

본인이 상기 건설공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어,

자기평가서는 「건설기술 진흥법」, 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 및 당해 안전점검 수행기관 지정 모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며 제출된 신청자 평점 중 “허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리하고 관련 협회에 이 사실을 통보되는 것에 동의하며,

제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 안전점검 수행기관  지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 참가 제한, 벌점부여 및 부정행위 안전점검 수행 기관 지정 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하며 이에 따른 민․형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될  경우 관계법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

2021. 3.   .

업  체  명 :

대  표  자 :               (인)

서울특별시장 귀하

[서식 4]

접수번호

사업수행능력 평가서

영등포구 여의도동 27-2 업무시설 정기안전점검

업  체  명 :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :                   (연락처 :            )

[서식 5]

참여회사의 일반현황

회 사 명		대 표 자
		연 락 처
안전진단전문기관 등록분야
주 소 (주된 사무실의 소재지)
주된 사무실의 연 락 처
회사설립 연 도

2020.   .    .

작성자 : 직           성명        (인)

서울특별시장 귀하

[서식 6]

참여기술자 등급 및 경력 요약

구 분	성 명	생년월일	학력 (학위)	기술자 등급	자 격 증			해당 분야 경력
					종류	등록번호	취득일
사업책임 기 술 자
분야책임 기 술 자
분야참여 기 술 자

[서식 7]

참여기술자 개인별 경력 및 실적

가. 자격 및 경력

성 명			소속				직위		자격증	종 류 : 취 득 일 : 등록번호 :
주민등록번호						최종학교 (학 위)			전 공		근무경력	년 월
∘ 경 력 사 항
근 무 기 간				근 무 처					직 위		담 당 업 무

나. 해당분야 경력(건축분야 정밀안전진단)-엑셀로 작성하여 이메일 제출

연번	용역명	발주처	참여기간	참여일수 (실참여일수)
1	예) 00정기안전점검	○○구청	15.01.01-15.6.30 (경력증명서일)	30
2	허위로 기재하였을 경우 평가 대상에서 제외

다. 해당분야 실적(건축분야 정밀안전진단)

연번	용 역 명	준공금액 (천원)	용역개요	참여기간	발주처	비고
	허위로 기재하였을 경우 평가 대상에서 제외
합계	건	천원

[서식 8]

유사용역 수행실적 (최근 5년)

연번	용 역 명	준공금액 (천원)	용역개요	용역기간	발 주 처	비 고
합 계

[서식 9]

부실벌점 평가결과 (최근 1년)

용역업체 (대표자)	용 역 명	조치기관명	부 실 내 용		비 고
			벌 점	사 유

주)  해당사항 없을 경우에는 “해당사항 없음”을 반드시 표기한다.

[서식 10]

입찰참가 제한 및 업무정지 (최근 1년)

가. 입찰참가 제한

연 도	제 재 기 간	제 재 사 유	제 재 기 관	비 고

나. 기술자격 정지 및 업무정지

최근 1년간 참여책임기술자가 업무 및 자격정지 지정 여부
분 야	성 명	업무정지기간	자격정지기간	사유 및 제재기관

주) 1. 해당 사항이 없는 회사 및 기술자는 “해당 사항 없음” 표시

2. 기간은 년. 월. 일∼년. 월. 일(○○일)로 기재한다.

[서식 11]

재정상태 건실도

회 사 명
대 표 자
주 소
설립년도
사업자등록번호
신용등급 평가내용	재무결산일 기준일
	등급평가일
	등급 유효기간
	신용등급
	발행처

※ 신용정보업자가 발급한 신용평가등급확인서(신용평가등급, 등급평가일, 등급유효기간 등을 명시)를 첨부하여야 한다.

※ 신용평가등급확인서를 발급받지 않은 경우 ‘0’점으로 평가한다.

[서식 12]

업무의 중첩도

□ 사업책임기술자

용 역 명	용역기간	계약금액 (천원)	발 주 처	참여분야	잔여기간	비 고

□ 분야책임기술자

용 역 명	용역기간	계약금액 (천원)	발 주 처	참여분야	잔여기간	비 고

주) 해당사항이 없을 경우에는 “해당사항 없음”을 반드시 표기한다.

[서식 13]

교육이수 실적

□ 참여건설기술자 교육이수 실적

참여기술자 성 명	교육과정명	교육기간	교육기관	비 고